Ювенильный идиопатический артрит у детей лечение

Классификация

Существует несколько форм ЮИА. Хотя каждая форма имеет различные характеристики, у них есть схожие особенности. Форма ЮИА определяется по результатам медицинского осмотра и лабораторных исследований. Возможны следующие формы ЮИА:

  • Олигоартикулярный ЮИА;
  • Полиартикулярный ЮИА (с отрицательным или положительным ревматоидным фактором);
  • Артрит, связанный с энтезитом;
  • Псориатический ЮИА;
  • Недифференцированный ЮИА;
  • Системный ЮИА.

У ребенка может быть одна форма заболевания в момент постановки диагноза, но иногда она переходит в другую форму с течением болезни.

Олигоартикулярный ЮИА является наиболее распространенной формой и обычно встречается у молодых девушек. При этой форме в течение первых 6 месяцев заболевания поражаются четыре или менее суставов («олиго» означает «мало»). Наиболее часто поражаемым суставом является колено.

Полиартикулярный ЮИА является второй наиболее распространенной формой и возникает в позднем детстве. При этой форме заболевания поражены пять или более суставов («поли» означает «много»). Эта форма делится на два типа: с отрицательным ревматоидным фактором и с положительным ревматоидным фактором.

Ревматоидный фактор — это антитело в крови. Его высокие уровни могут появляться у пациентов с ревматоидным артритом, но также могут отмечаться у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями (например, системной красной волчанкой, полимиозитом или системным склерозом). У детей с положительным ревматоидным фактором в крови содержатся антитела ревматоидного фактора.

Ювенильный идиопатический артрит у детей лечение

Тип с положительным ревматоидным фактором обычно встречается у девочек-подростков, и он аналогичен ревматоидному артриту у взрослых. При обоих типах артрит может поражать один и тот же сустав с двух сторон тела (например, оба колена или две руки) и часто поражает мелкие суставы кистей рук и стоп ног.

Артрит, связанный с энтезитом, подразумевает одновременное наличие артрита и энтезита (болезненного воспаления в месте прикрепления сухожилий и связок к кости). Чаще всего встречается у мальчиков более старшего возраста, у которых также развиваются симптомы в позвоночнике (спондилоартрит), в частности, анкилозирующий спондилит или реактивный артрит. Артрит, как правило, поражает суставы нижней части тела.

Псориатический ЮИА обычно возникает у молодых девушек, но также может развиваться у мужчин и женщин старшего возраста (в равной степени). У больных может присутствовать заболевание кожи псориаз или имеются данные о псориазе в семейном анамнезе у родителей или у братьев, и сестер.

Недифференцированный ЮИА диагностируют, если заболевание не отвечает критериям ни одной другой формы или соответствует критериям более чем одной формы.

Системный ЮИА (болезнь Стилла) включает наличие артрита вместе с внесуставными проявлениями в виде повышения температуры тела, сыпи, увеличения лимфатических узлов и воспаления вокруг сердца и легких.

Как часто это встречается?

Ювенильный идиопатический артрит — это редкое заболевание, которое отмечается у 80-90 на 100 000 детей. Какова причина заболевания?

Наша иммунная система защищает нас от воздействия инфекции (вирусной или бактериальной). В процессе этого имеется возможность отличить, что для организма чужеродно и потенциально опасно (что ведет к разрушению), а что безвредно и является частью самого организма.

Предполагается, что хронический артрит является следствием неправильного ответа (вследствие неизвестных причин) нашей иммунной системы, которая частично потеряла способность различать «чужие» и «свои» клетки и из-за этого начала повреждать структуры собственных суставов.

По этой причине такие заболевания как ЮИА также называют «аутоиммунными», имея в виду, что иммунная система действует против собственных органов. Однако точные механизмы, являющиеся причиной ЮИА, также как и большинства хронических воспалительных заболеваний человека неизвестны.

Симптоматика заболевания

Ювенильный идиопатический артрит у детей лечение

Ювенильный идиопатический артрит у детей проявляется не только локальными поражениями, но и системными патологиями. Симптоматика сходна с признаками ревматоидного артрита:

  • Педиатрическая ревматология и ювенильный идиопатический артритГиперемия и отек сухожилий, связок, мышц и других околосуставных тканей;
  • Увеличение сочленения в размерах;
  • Боли во время двигательной активности и в состоянии покоя;
  • Повышение кожной температуры в пораженной зоне;
  • Появление подвывихов и невозможность полностью согнуть конечность.

Снижение двигательной активности проявляется в утренней, проходящей в течение дня скованности.

Среди системных проявлений выделяют лихорадочное состояние и появление кожной сыпи. В некоторых случаях высыпания переходят в псориаз. Об этом свидетельствуют восковидные бляшки и сливные красные пятна. Внутренние органы выдают реакцию в виде полисерозитов (плевритов, перикардитов), увеличения селезенки и печени.

Труднее всего распознать начало заболевания у малышей, которые не могут рассказать взрослым о причинах беспокойства. Необходимо обращать внимание на походку. ЮИА выдает неуклюжесть, хромота, скованность в коленках после ночного или дневного сна.

Симптомы ювенильного идиопатического артрита

Тяжелая форма артрита имеет сильный болевой синдром

Общая симптоматика всех артритов, независимо от формы заболевания и природы воспаления, одинакова. К специфическим симптомам воспаления в суставах относят:

  • отек суставов;
  • болевой синдром;
  • скованность движений после длительного бездействия;
  • общее недомогание.

Характерная особенность артритов – это уменьшение болевого синдрома при нагрузке.

На начальных стадиях болезни дискомфорт беспокоит только по утрам. Боль проходит спустя несколько часов после пробуждения. При прогрессировании болезни дискомфорт выражен сильнее. Тяжелые формы артрита характеризуются сильным болевым синдромом, для купирования которого необходим прием специальных анальгетиков.

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) вызывает симптомы в суставах, а иногда со стороны глаз и/или кожи.

Суставные симптомы появляются при любом типе ЮИА. При пробуждении ребенок может почувствовать скованность суставов. Часто суставы отекают и горячие на ощупь. Позже в суставах появляется боль, но боль может быть слабее, чем можно ожидать, учитывая размер отека. Боль может усиливаться при движении в суставе.

Энтезит может вызывать болезненность в области таза, бедренной кости, позвоночника, коленной чашечки, голени чуть ниже колена, ахиллова сухожилия и подошвы стопы.

Воспаление глаз встречается при любом типе ЮИА, но чаще всего — при олигоартикулярном ЮИА, и реже — системном ЮИА. Воспаление обычно затрагивает радужную оболочку глаза (иридоциклит). Иридоциклит при ЮИА обычно не вызывает симптомов (нет боли или покраснения), но иногда приводит к нечеткости зрения и неправильной форме зрачков.

Аномалии кожи встречаются в основном при псориатическом и системном ЮИА. У детей с псориатическим ЮИА могут появиться грубые похожие на псориаз корки на коже, опухнуть пальцы рук и ног, а также появиться выемки на ногтях. У детей с системным ЮИА иногда появляется кратковременная сыпь в виде плоских розовых или оранжево-розовых пятен с четким центром — в основном на туловище и верхних частях ног или рук. Сыпь возникает на несколько часов (часто вечером и сопровождается повышением температуры) и не всегда появляется в одном и том же месте.

Ювенильный идиопатический артрит у детей лечение

Системный ЮИА вызывает повышение температуры и воспаление не только в суставах. У детей с системным ЮИА обычно повышается температура и появляется сыпь, которая часто предшествует боли в суставах и отекам. Температура поднимается и снижается обычно как минимум в течение 2 недель. Температура обычно наиболее высокая во второй половине дня или вечером (часто до 39°C и выше), а затем быстро приходит в норму.

Ребенок с повышенной температурой может чувствовать себя усталым и раздражительным. Печень, селезенка и лимфатические узлы могут увеличиваться. Иногда воспаление развивается в оболочках, окружающих сердце (перикардит) или легкие (плеврит), что вызывает боль в груди. Это воспаление может быть причиной накопления жидкости вокруг сердца, легких и других органов.

Является ли это наследственным заболеванием?

Ювенильный идиопатический артрит — это не наследственное заболевание, поскольку оно не может передаваться непосредственно от родителей ребенку. Тем не менее, имеется ряд генетических факторов, предрасполагающих к болезни, поиск которых по большей части еще ведется. Учеными считается, что заболевание это многофакторное, т.е.

Осложнения ЮИА

Осложнения и прогноз при идиопатическом артрите

Для предотвращения заболевания нужно оберегаться от переохлаждения и защищаться от инфекций

Ювенильный идиопатический артрит быстро прогрессирует, нарушая работу суставов. Это заболевание может приводить к ранней потере способности к самообслуживанию и грозит инвалидностью.

Ювенильный идиопатический артрит или ЮИА характеризуется хроническим течением, лечение направлено на купирование обострения и достижение ремиссии. В некоторых случаях курс терапии позволяет навсегда избавиться от болезни, но часто болезнь возвращается.

Продлить ремиссию позволяет изменение образа жизни – коррекция рациона, правильная физическая активность и бережное отношение к суставам. Детям с ЮИА врачи рекомендуют регулярно выполнять лечебную гимнастику и заниматься плаванием для профилактики обострений.

Любой тип ЮИА может препятствовать нормальному физическому росту. Без лечения может развиваться деформация суставов. Если ЮИА препятствует росту челюсти, это может привести к формированию маленького подбородка (микрогнатии). Многолетнее (хроническое) воспаление сустава может в итоге привести к деформации или необратимым повреждениям пораженного сустава.

Какой врач должен поставить диагноз?

Ювенильный идиопатический артрит у детей лечение

При возникновении каких-либо подозрений или сомнений обратитесь к педиатру общего профиля — он должен дать направление для консультации у детского ревматолога.

Здесь мы сталкиваемся с парадоксальной ситуацией: официально утвержденной специальности «детский ревматолог» нет — а сами ревматологи есть. Точнее, существует официальный документ, прописывающий требования к квалификации врача, который может выполнять функции детского ревматолога в поликлинике или стационаре. Правда, такие специалисты представлены далеко не в каждом учреждении — педиатр подскажет, куда именно нужно обратиться.

Часто родители идут не к педиатру, а к ортопеду или в травмпункты, думая, что жалобы ребенка на боль в суставе связаны с ушибом, ударом, падением и т.д. Ошибок в поведении родителей здесь нет: компетентный, опытный ортопед сразу определит, что это не ортопедическая проблема, и направит к детскому ревматологу.

ЮИА — не самое распространенное заболевание, поэтому с его оперативным выявлением порой возникают проблемы. Однако в последние годы проводится масштабная работа среди педиатров общего профиля, и качество диагностики повышается с каждым годом.

Врачи ставят диагноз ЮИА, если заболевание начинается в возрасте до 16 лет, артриты длятся более чем 6 недель (исключая формы преходящего артрита вследствии вирусной инфекции) и причина их неизвестна (все другие заболевания, вызывающие артрит, исключены).

Другими словами, термин ЮИА включает все формы длительно продолжающегося артрита неизвестной природы с началом в детском возрасте. Среди ЮИА выделяют различные формы артрита (смотри ниже).

Диагноз ЮИА, следовательно, основывается на наличии и персистенции артрита при тщательном исключении каких-либо других заболеваний с использованием анамнеза (истории) болезни, осмотра и лабораторных тестов.

Диагностика

Врач диагностирует ЮИА на основе симптомов и результатов медицинского осмотра.

Для ЮИА нет единого определяющего лабораторного анализа, но некоторые анализы крови помогают дифференцировать одну форму заболевания от другой. Проводятся анализы крови для выявления ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и соответствующего антигена под названием HLA-B27, который присутствует у некоторых людей с ревматоидным артритом и связан с аутоиммунными заболеваниями. Однако у многих детей с ЮИА ревматоидный фактор или антинуклеарные антитела в крови отсутствуют.

Дети с ЮИА, у которых в крови есть антинуклеарные антитела, подвержены более высокому риску развития иридоциклита. Дети должны проходить обследование на иридоциклит у врача-окулиста (офтальмолога) несколько раз в год независимо от наличия симптомов, так как иридоциклит может не вызывать никаких симптомов, даже если воспаление глаза уже началось.

Детям с олигоартикулярным или полиартикулярным ЮИА, у которых в крови присутствуют антинуклеарные антитела, следует проводить обследование глаз каждые 3 месяца. Детям с олигоартикулярным или полиартикулярным ЮИА, у которых в крови отсутствуют антинуклеарные антитела, следует проводить обследование глаз каждые 6 месяцев. Детям с системным ЮИА следует проводить обследование глаз один раз в год.

Для выявления характерных изменений в костях и суставах может быть проведена рентгенография.

Диагностика ювенильного идиопатического артрита

При наличии необъяснимой сыпи или лихорадки необходимо обратиться к врачу

Для постановки диагноза необходимо пройти следующие обследования:

  • рентген суставов;
  • МРТ или УЗИ;
  • пункцию синовиальной капсулы;
  • ревмопробы.

Рентген позволяет установить выраженность патологического процесса, МРТ и УЗИ показывают состояние мягких тканей. Пункция синовиальной оболочки осуществляется для исключения инфекционной природы воспаления в суставах. Ревмопробы позволяют исключить или подтвердить ревматоидную природу заболевания.

Диагноз «идиопатический артрит» ставится в том случае, если патологический процесс сохраняется дольше полугода, воспаление распространилось на несколько суставов, а причину патологии выявить не удается.

Что происходит в суставах?

Синовиальная оболочка, покрывающая сустав, которая обычно очень тонкая, утолщается и заполняется воспалительными клетками, в то время как количество синовиальной жидкости внутри сустава увеличивается. Это является причиной припухания, боли и ограничения движений в суставе. Характерное проявление воспаления в суставе — скованность, которая наблюдается после продолжительного отдыха, особенно в утреннее время (утренняя скованность).

Часто ребенок пытается уменьшить боль, придавая суставу положение среднее между сгибанием и разгибанием; эту позу называют «анталгической», подчеркивая, что это положение позволяет уменьшить боль.

Если проводимого лечения недостаточно, суставное воспаление может привести к повреждению вследствие двух причин: а)синовиальная оболочка может стать очень утолщенной (с формированием так называемого синовиального паннуса), вследствие высвобождения различных веществ образуются эрозии в суставном хряще и кости;

Как длительно рекомендуется продолжать лечение?

При лечении у 50-70 % детей имеют место бессимптомные периоды (ремиссия). Прогноз у детей, больных полиартикулярным ЮИА с положительным ревматоидным фактором, менее благоприятный. При лечении на ранних стадиях большинство детей способно вести нормальный образ жизни.

Его необходимо проводить так долго, как продолжаются обострения заболевания. Течение болезни непредсказуемо; в большинстве случаев ЮИА, после течения, которое продолжается от нескольких до многих лет, наступает самопроизвольная остановка (ремиссия) заболевания. Течение ювенильного идиопатического артрита часто характеризуется периодическими ремиссиями и обострениями, которые приводят к важным изменениям в лечении. Полная отмена терапии производится только на фоне длительной и полной ремиссии болезни.

Обследование глаз (на щелевой лампе); как часто и как долго?

У пациентов с риском (АНФ положительные) обследование на щелевой лампе необходимо проводить как минимум каждые 3 месяца. В случае развития иридоциклита следует проводить больше осмотров, частота их зависит от тяжести глазного поражения.

Риск развития иридоциклита со временем снижается; однако он может развиться также спустя много лет после начала артрита. Следовательно, разумно проверять глаза в течение многих лет, даже если артрит находится в стадии ремиссии.

Острый увеит, который может возникать у пациентов с артритом и энтезитами, протекает симптомно ( покраснение глаз, боль и светобоязнь) и, следовательно, нет необходимости в осмотре на щелевой лампе для своевременной постановки диагноза

Прогноз артрита зависит от его тяжести, клинической формы ЮИА и своевременности и адекватности лечения. Немалый прогресс в лечении отмечен в последние 10 лет.

При системном ЮИА прогноз различный. Около половины больных имеют незначительные признаки артрита, и заболевание характеризуется, в основном, периодическими обострениями; окончательный прогноз часто хороший, и заболевание нередко самопроизвольно останавливается. У другой половины заболевание характеризуется повторением артрита в то время, как системные симптомы имеют тенденцию с годами угасать;

у этой группы пациентов могут развиться тяжелые разрушения суставов. У единичных больных из этой группы системные симптомы повторяются вместе с прогрессированием артрита ; данные пациенты имеют наихудший прогноз и у них может развиться амилоидоз, серьезное осложнение, требующее назначения тяжелой иммуносупрессивной терапии.

При РФ позитивном полиартикулярном ЮИА наиболее часто отмечается прогрессирующее течение артрита, которое может привести к тяжелой деструкции суставов.

РФ негативный полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит сложный по клиническим проявлениям и прогнозу. Однако общий прогноз намного лучше, чем при РФ позитивном варианте. Толко около четверти пациентов развивается деструкция суставов. При олигоартикулярном ЮИА часто отмечается хороший прогноз по суставам, заболевание ограничивается поражением нескольких суставов.

Большинство пациентов с псориатическим артритом более похожи на олигоартикулярный ЮИА, но со временем у них чаще формируется полиартрит. ЮИА, ассоциированный с энтезопатией, имеет разный прогноз. У одних пациентов заболевание выходит в ремиссию, в то время, как у других прогрессирует, и могут вовлекаться крестцово-подвздошные суставы.

Нет достоверных клинических и лабораторных признаков, которые могли бы предупредить на ранних стадиях болезни, у каких больных будет худший прогноз. Такие предвестники могли бы иметь клинический интерес, поскольку они позволили бы выделить тех пациентов, которым необходимо было бы назначить более агрессивное лечение с самого начала заболевания.

Нет доказательств того, что диета влияет на заболевание. В целом ребенку необходимо получать сбалансированную, нормальную по возрасту пищу. Нужно избегать переедания у пациентов, получающих стероиды, так как они повышают аппетит.

Нет доказательств того, что климатические условия могут влиять на проявления заболевания.

Крайне важно, что ребенок посещает школу регулярно. Существует несколько факторов, которые могут быть причиной для посещения школы: трудности при ходьбе, слабость, боль или скованность. Следовательно, важно объяснять учителям , в чем нуждается ребенок: собственный стол, регулярные движения в течение школьных занятий, чтобы избежать скованности в суставах, возможные трудности при письме.

Школа для детей — это как работа для взрослых, место, где они обучаются как стать самостоятельной личностью, продуктивной и независимой. Родителям и учителям необходимо сделать все возможное, чтобы больной ребенок участвовал в активной школьной жизни нормальным путем, чтобы имел академические успехи, а также был способен общаться со сверстниками и взрослыми, принимался и ценился своими друзьями.

Существуют ли разные варианты заболевания?

Имеется несколько различных вариантов ЮИА. В основном они различаются по наличию или отсутствию системных симптомов, таких как лихорадка, сыпь, перикардит (при системном ЮИА) и числом вовлеченных в процесс суставов (олигоартикулярный и полиартикулярный ЮИА). Разделение на различные варианты ЮИА принято осуществлять в соответствии с симптомами, присутствующими в первые 6 месяцев болезни. Поэтому они также часто называются как варианты начала болезни.

Системный ювенильный идиопатический артрит . Этот вариант помимо артрита характеризуется наличием системных признаков (системные признаки — это значит возможность вовлечения различных внутренних органов). Основным системным признаком являются высокие подъемы температуры часто в сочетании с кожной сыпью розового цвета, появляющейся на фоне лихорадки.

Из других симптомов могут быть мышечные боли, увеличение печени, селезенки или лимфатических узлов, воспаление оболочки сердца (перикардит) и легких (плеврит). Артрит, как правило, полиартикулярный (поражение 5 и более суставов), может присутствовать с начала болезни или появиться позднее. Этим заболеванием страдают дети разного возраста.

Примерно у половины пациентов заболевание характеризуется только системными признаками; эти больные имеют тенденцию к лучшему прогнозу заболевания при длительном наблюдении. У другой половины пациентов системные признаки в дальнейшем могут стихать, в то время как на первый план выходит поражение суставов. У некоторых детей системные признаки персистируют вместе с суставным синдромом.

Системный ЮИА составляет менее 10% от всех случаев ЮИА; характерен для детского возраста и редко наблюдается у взрослых пациентов.

Полиартикулярный ЮИА. Характеризуется наличием в первые 6 месяцев болезни артрита с вовлечением 5 или более суставов и отсутствием перечисленных выше системных признаков. Присутствие или отсутствие аутоантител в крови, называемых ревматоидным фактором (РФ), позволяет разделять полиартикулярный ЮИА на 2 субтипа: РФ-негативный (отрицательный) и РФ-позитивный (положительный).

1) РФ позитивный полиартикулярный ЮИА. Редко встречается у детей (менее 5% от всего числа больных ЮИА). Рассматривается как эквивалент РФ-позитивного ревматоидного артрита у взрослых (главный вариант хронического артрита у взрослых). Представляет собой обычно симметричный артрит с вовлечением в начале преимущественно мелких суставов кистей и стоп, с последующим распространенением на другие суставы. Чаще встречается у девочек, чем у мальчиков и обычно начинается после 10 летнего возраста. Нередко этот вариант является тяжелой формой артрита.

2) РФ негативный полиартикулярный ЮИА. Составляет 15-20% от всех случаев ЮИА. Это разнородная форма, которая, возможно, состоит из различных заболеваний. Может встречаться в любом возрасте. Разнородность также обуславливает различный прогноз.

Олигоартикулярный ЮИА характеризуется наличием в первые 6 месяцев болезни менее чем 5 пораженных суставов и отсутствием системных признаков. В процесс вовлекаются обычно крупные суставы (такие, как коленные и голеностопные), в основном асимметрично. Иногда поражается только один сустав (моноартикулярная форма).

Олигоартрит обычно начинается в возрасте до 6 лет и, в основном, наблюдается у девочек. При правильно подобранном лечении прогноз обычно хороший если болезнь ограничена поражением только нескольких суставов и может быть разным у тех пациентов, у которых суставной синдром распространяется на другие суставы.

У части больных может развиться серьезное осложнение со стороны глаз -воспаление переднего отдела сосудистой оболочки (передний увеит),покрывающей глаз и обеспечивающей кровоснабжение через проходящие в ней сосудыТак как передняя часть сосудистой оболочки состоит из радужки (iris) и ресничного тела (ciliary body), это осложнение называется или хроническим передним увеитом или хроническим иридоциклитом.

Нераспознанный или нелеченный передний увеит прогрессирует и может приводить к очень серьезным повреждениям глаза. Следовательно, крайне важным является раннее распознавание этого осложнения. Так как передний увеит может остаться незамеченным родителями или медицинскими работниками из-за отсутствия покраснение глаз и жалоб ребенка на ухудшение зрения, крайне необходимо для детей, имеющих риск поражения глаз, каждые 3 месяца проходить проверку у окулиста с помощью инструмента, называемого щелевой лампой.

Псориатический артрит характеризуется наличием артрита в сочетании с псориазом или некоторыми свойственными псориатическим клиническими особенностями. Псориаз — это кожное заболевание, проявляющееся пятнистыми высыпаниями преимущественно локализующимися на наружных поверхностях локтей и коленей. Кожные проявления могут предшествовать или появиться после начала артрита. Этот вариант очень разнообразен по клиническим проявлениям и прогнозу.

Артрит, связанный с энтезитом. Наиболее частыми проявлениями являются олигоартрит с вовлечением преимущественно крупных суставов нижних конечностей и энтезит. Энтезит — воспаление энтезиса, места прикрепления сухожилий к кости. Наиболее часто при этом варианте источником боли является область стопы по задней или нижней поверхности пятки.

Иногда у этих пациентов может развиться острый передний увеит, при котором в отличие от увеита при олигоартикулярном варианте может быть покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь. У большинства больных положительный лабораторный тест, называемый HLA В27 антигеном. Заболеванием страдают преимущественно мальчики, обычно оно начинается в возрасте после 7-8 лет.

Течение этой формы различное. У некоторых больных заболевание затихает, в то время как у других в процесс вовлекается осевой скелет (область позвоночника) сначала в виде поражения крестцово-подвздошных суставов (в нижней части спины). На самом деле, эта форма относится к группе заболеваний, которые чаще встречаются у взрослых и называются спондилоартропатиями поскольку часто затрагивают позвоночник.

Какова причина хронического иридоциклита? Имеется ли его взаимосвязь с артритом?

Также как и артрит, воспаление глаза вызвано ненормальным иммунным ответом, (аутоиммунным), направленным против структур глаза. Точные механизмы этого однако неизвестны.

Это осложнение в основном наблюдается у пациентов с олигоартикулярным типом более младшего возраста, имеющим положительный тест на антинуклеарные антитела (АНА).

Ювенильный идиопатический артрит у детей лечение

Причины по которым развивается поражение глаз при суставном заболевании неизвестны. Важно, однако, помнить, что артрит и иридоциклит могут иметь независимое друг от друга течение, поэтому периодический осмотр на щелевой лампе необходим даже если артрит находится в состоянии ремиссии. Течение иридоциклита характеризуется периодическими обострениями, которые также протекают независимо от обострений артрита.

Обычно иридоциклит развивается после начала артрита или одновременно с ним. Реже он предшествует артриту. Это обычно самые неблагоприятные ситуации; так как из-за отсутствия клинических симптомов иридоциклит обнаруживается не на ранних стадиях, а когда уже приводит к развитию осложнений, таких как нарушение зрения.

Различается ли это заболевание у детей и взрослых?

По большому счету, да. Полиартикулярный РФ-позитивный вариант, который у взрослых составляет 70% от всего ревматоидного артрита, у детей составляет менее 5% среди ЮИА. Олигоартикулярная форма с ранним началом составляет 50% среди ЮИА и не наблюдается у взрослых. Системный артрит характерен для детей и крайне редко встречается у взрослых.

Это основная цель лечения, в большинстве случаев так и происходит. Терапия ЮИА, действительно, в последние 10 лет кардинально улучшилась и предполагается, что отдельные новые мощные лекарственные средства будут доступны в будущем. Комбинированное фармакологическое лечение и реабилитация в настоящее время дает возможность предупредить разрушение суставов у большинства пациентов.

Большое внимание желательно уделять психологическому влиянию болезни на ребенка и его семью. Хроническое заболевание, каким является ювенильный идиопатический артрит , тяжело отражается на всей семье, и, конечно, чем серьезнее заболевание, тем труднее бороться с ним. Для ребенка будет тяжело справляться со своей болезнью, когда не будет родителей.

Положительно настроенное (оптимистичное) отношение родителей, которые поддерживают и ободряют ребенка, дают возможность ему быть независимым как только возможно, несмотря на болезнь, будут чрезвычайно ценной помощью ребенку для преодоления трудностей, связанных с заболеванием, помогут успешно справляться со своими сверстниками и стать независимой, хорошо уравновешенной личностью.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Какие необходимы лабораторные обследования?

При постановке диагноза будут полезны несколько лабораторных тестов в сочетании с клиническими проявлениями для более точного определения варианта ЮИА и выявления у пациента риска развития некоторых осложнений, например хронического иридоциклита.

Ювенильный идиопатический артрит у детей лечение

Ревматоидный фактор (РФ) — это антитела, которые выявляется повторно и в высокой концентрации только при полиартикулярном варианте ЮИА, являющегося эквивалентом РФ положительного ревматоидного артрита у взрослых.

Антинуклеарные антитела (АНА, АНФ) очень часто положительны у пациентов с олигоартикулярным ЮИА с ранним началом. Они определяют контингент больных ЮИА с высоким риском развития хронического иридоциклита и нуждающихся в периодическом (каждые 3 месяца) осмотре окулистом на щелевой лампе.

HLA — В27 — это клеточный маркер, выявляющийся у 80% пациентов с энтезит-связанным артритом. В здоровой популяции детей он встречается значительно реже (5-8%).

Другие показатели такие, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок (СРБ), определяют выраженность воспаления в целом и используются при лечении заболевания, хотя врач больше ориентируется на клинические проявления, чем на лабораторные показатели.

В зависимости от проводимого лечения пациенты могут нуждаться в периодических исследованиях (таких как общий анализ крови, печеночные

ферменты, анализ мочи и др.), для контроля за потенциальной токсичностью лекарственных средств.

Периодическое рентгеновское обследование полезно для определения прогрессирования заболевания и соответственно коррекции лечения.

Как можно это лечить?

Не существует какой-либо специфической терапии ювенильного идиопатического артрита . Цель лечения сводится к тому, чтобы дать возможность детям вести нормальную жизнь и предотвратить разрушение суставов и внутренних органов в ожидании спонтанной ремиссии заболевания, которая наступает в большинстве случаев после различного и непредсказуемого промежутка времени.

Лечение основывается, в основном, на использовании препаратов, которые подавляют системное и /или суставное воспаление, и на реабилитационных мероприятиях, которые позволяют сохранить функцию суставов и способствуют предотвращению развития деформаций. Лечение комплексное и необходимо сотрудничество различных специалистов (детского ревматолога, хирурга-ортопеда, физиотерапевта, офтальмолога).

1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это симптоматические противовоспалительные и жаропонижающие (снижающие температуру) лекарственные средства; симптоматические — это значит, что они не могут вызвать ремиссию заболевания, а только контролируют симптомы воспаления. Наиболее часто (в странах Европы) используются напроксен и ибупрофен;

аспирин, хотя и является эффективным и дешевым препаратом, в настоящее время используется гораздо реже из-за риска его токсичности (системные эффекты в случае высокой концентрации в крови, токсическое действие на печень особенно при системном ЮИА). Все НПВП обычно хорошо переносятся, а дискомфорт со стороны желудка, наиболее частое побочные эффекты для взрослых, не характерно для детей.

2) Внутрисуставные инъекции. Используются при вовлечении одного или небольшого числа суставов, и когда сохранение контрактуры сустава (вторичной вследствие боли) может привести к деформациям. Для внутрисуставных инъекций используются длительно действующие гормональные (стероидные) препараты. Для получения более длительного эффекта (нередко длящегося много месяцев) предпочтителен триамцинолона гексацетонид, т.к его всасывание в общий кровоток минимально.

3) Препараты второй линии. Показаны детям с прогрессирующим полиартритом несмотря на адекватное лечение НПВП и внутрисуставными инъекциями. Препараты второй линии добавляются к предшествующему лечению НПВП, которое необходимо продолжать. Эффект от большинства препаратов второй линии развивается в полной мере только спустя несколько недель или месяцев лечения.

Препаратом первого выбора является метотрексат в низкой дозе, получаемой 1 раз в неделю. Он эффективен у большинства пациентов. Обладает противовоспалительной активностью, но также способен у некоторых пациентов в

результате неизвестного механизма, вызывать ремиссию заболевания. Обычно хорошо переносится. Наиболее распространенными побочными действиями являются непереносимость со стороны желудка и повышение уровня печеночных ферментов в крови. Потенциальная токсичность обуславливает необходимость осуществлять периодическое лабораторное обследование на фоне лечения. Сочетание с фолиевой кислотой (витамином) снижает риск развития побочного действия.

Салазопирин (сульфасалазин), также показал свою эффективность при ЮИА, но его переносимость хуже, чем метотрексата. Опыт применения сульфасалазина значительно меньше, чем метотрексата.

До настоящего времени нет контролируемых исследований по оценке эффективности при ЮИА других потенциально полезных препаратов — таких, как циклоспорин или лефлюномид. Циклоспорин — дорогостоящее лекарство, применяемое для лечения синдрома активации макрофагов, не поддающегося лечению стероидами. Это тяжелое и потенциально жизнеугрожающее осложнение системного варианта ЮИА, являющееся отражением общей массивной активации воспалительного процесса. Практически нет сведений об использовании лефлюномида у детей.

Новые перспективы открылись в последние несколько лет с момента появления так называемых анти-TNF (ФНО) препаратов — агентов, которые выборочно блокируют фактор некроза опухоли (ФНО), являющийся основным медиатором воспалительного процесса. Они используются изолированно или в сочетании с метотрексатом и эффективны у большинства пациентов.

Эффект от их действия быстрый, а переносимость, как до сих пор было показано, хорошая. Длительное наблюдение за пациентами необходимо для выявления потенциальных отдаленных побочных эффектов. Как и все другие препараты второй линии должны назначаться под строгим медицинским контролем. Анти- ФНО препараты являются очень дорогостоящими.

4) Кортикостероиды. Наиболее эффективные противовоспалительные препараты, однако их использование ограничено тем, что длительное применение сопровождается тяжелыми побочными явлениями, включая остеопороз и замедление роста. Однако стероиды ценны для лечения системных симптомов, которые не поддаются другому лечению, жизнеугрожающих осложнений и как переходное лечение («мостик») для контроля остроты заболевания и в период развития эффекта от действия препаратов второй линии.

5) Ортопедическая хирургия. Основным показанием для замены сустава новым является значительное разрушение суставов, а при часто повторяющихся или стойких контрактурах суставов выполняются операции на мягкотканном компоненте.

6) Реабилитация — это основной компонент лечения. Включает в себя соответствующие упражнения такж как когда показано ношение шин для предупреждения формирования нежелательных установок. Должно начинаться рано и быть рутинным с целью сохранения объема движений, мышечной трофики и силы и чтобы предупредить, остановить прогрессирование или исправить деформации.

Какие основные побочные эффекты от лечения?

Препараты, используемые при ЮИА, как правило, хорошо переносятся. Непереносимость со стороны желудка — самое частое побочное действие НПВП (следовательно, они должны приниматься с небольшим количеством пищи), у детей отмечается менее часто, чем у взрослых. НПВП могут вызывать повышение уровня некоторых ферментов в крови, но это случается редко при приеме препаратов, отличных от аспирина?

Метотрексат также хорошо переносится. Гастроэнтерологические побочные явления такие, как тошнота и рвота, не распространены. Чтобы контролировать потенциальную токсичность важно периодически проверять некоторые лабораторные показатели ( число клеток крови, ферменты печени и др.). Наиболее частые лабораторные изменения — это повышение ферментов печени, которые нормализуются при отмене или снижении дозы препарата.

Назначение фолатов? или фолиевой кислоты позволяет снизить частоту токсического действия на печень. Редко выявляется гиперчувствительная реакция на метотрексат. Салазопирин (сульфасалазин) довольно хорошо переносится; наиболее частые побочные эффекты- кожная сыпь, гастроэнтерологические проблемы, гипертрансаминаземия (токсическое действие на печень), лейкопения ( снижение в крови числа лейкоцитов, приводящее к риску развития инфекций). По этим причинам также, как при приеме метотрексата, необходимо периодическое лабораторное обследование.

Анти- ФНО агенты обычно хорошо переносимы. Рекомендуется тщательно следить за пациентами в плане возможного развития серьезных инфекций. Длительный прием кортикостероидов в значительной дозе сопровождается развитием отдельных важных побочных проявлений. Они включают задержку роста и остеопороз. Стероиды в высоких дозах являются причиной увеличения аппетита и приводят к ожирению. Поэтому важно рекомендовать детям принимать пищу, удовлетворяющую аппетит без увеличения потребления калорий.

Разрешены ли занятия спортом?

Если пациент лечился иммуносупрессорами (стероиды, метотрексат, анти — ФНО и др.), вакцинацию живыми, ослабленными микроорганизмами (такие, как против краснухи, против паротита и т.п.) необходимо отсрочить в связи с потенциальным риском распространения инфекции вследствие сниженной иммунной защиты. Вакцины, которые не содержат живые микроорганизмы, а только инфекционные белки (антистолбнячная, анидифтерийная, против гепатита В, против коклюша, пневмококка, менингококка) могут быть введены, но существует теоретический риск недостаточной эффективности вследствие состояния подавленного иммунитета.

Игровые виды спорта это основная часть повседневной жизни нормального ребенка. Одна из главных задач лечения при ЮИА дать возможность детям вести насколько возможно нормальный образ жизни и не отличаться от своих сверстников. Следовательно, главная тенденция — разрешать пациентам заниматься спортом, каким они хотят, и надеяться что они прекратят это делать, если это будет вредить суставам.

Несмотря на то, что механический стресс не полезен для воспаленного сустава, представляется, что небольшое повреждение, которое может последовать, намного меньше, чем психологическая травма от того, что ребенок не может заниматься спортом со своими друзьями из-за своей болезни. Этот выбор- часть наиболее общего подхода с целью поддержать ребенка психологически быть независимым и справляться самостоятельно с ограничениями, связанными с болезнью.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Семейный портал